※密件

請傳　　　　縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心

電話：                 傳真：          

家庭暴力／老人保護事件通報表             　　　　　                       自104年1月1日起適用

通報人

通報單位

□醫院□診所及衛生所□衛政□警政□社政□教育□司法□113□防治中心□移民業務機關

□民政 □老人福利機構 □其他

通報人員

□醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □移民業務人員 □村（里）幹事

□村（里）長 □照顧服務員 □老人福利機構人員 □其他　　　

單位名稱

受理單位是否需回覆通報單位：　□是　□否

姓名

職稱

電話

受理時間

年　　　月　　　日　　　時　　　分

通報時間

    年　　月　　日　　時　　分

受保護／被

害人

姓名

性別

□男 □女

出生日期

年　月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

婚姻狀態

□未婚 □已婚 □離婚 □喪偶

有同住之未成年（孫）子女

□有，＿＿人，關係：＿    □無

現屬

國籍別

□本國籍非原住民(□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國 □印尼 □菲律賓 □越南 □柬埔寨 □蒙古□其他           ）　

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □拉阿魯哇 □卡那卡那富 □其他　 　　　）

□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他    ）□無國籍□資料不明

教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

□領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他

□領有身心障礙證明                               （請註明身心障礙證明的障礙類別及ICD診斷）

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他   ）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公□教□軍□警□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

戶籍地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

聯絡地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

方便聯絡時間：                                方便聯繫方式：

安全聯絡人姓名：　　　　　　電話：【宅】　　　　【公】    　　【手機】　　　　與受保護（被害）人關係：

相對人

姓名

性別

□男 □女

出生日期

年  月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

現屬

國籍別

□本國籍非原住民(□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國 □印尼 □菲律賓 □越南 □柬埔寨 □蒙古□其他           ）　

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □拉阿魯哇 □卡那卡那富□其他　　　　　）

□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 　  ）□無國籍□資料不明

教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

□領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他

□領有身心障礙證明                               （請註明身心障礙證明的障礙類別及ICD診斷）

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他　　）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公□教□軍□警□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

有無下列情事？□無 □有（□酗酒 □施用毒品 □自殺意念 □自殺行為（倘有自殺意念或行為請併傳自殺高風險個案轉介單）□公共危險行為(倘相對人有開瓦斯、預備汽油桶、縱火等行為，請立即報警）□其他）□不確定

戶籍地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

聯絡地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

其他可聯絡之親友：　　　　　　　　　　　電話：【宅】　　　　  【公】　  　　　　【手機】

案件類型

□家庭暴力事件（含親密關係暴力，直系血(姻)親卑親屬虐待尊親屬，及其他家庭成員間暴力），請續填【表1】

□老人保護事件（含疏忽、遺棄、依契約對其有扶養義務之人施虐或無人扶養，致其有生命、身體、健康或自由之危難者），請續填【表2】

具體事實

被害人姓名：

• 發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時
• 發生地點：□家中 □辦公處所 □公共場所 □其他：（請說明）
• 案情陳述：

1. 案發經過：

2. 案件類型：□親密關係暴力 □直系血(姻)親卑親屬虐待尊親屬 □其他家庭成員間暴力
3. 兩造關係：□婚姻中（□共同生活□分居）□離婚（□共同生活□未同住）□現有或 □曾有下列關係：□同居關係 □家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親（如：舅/姨甥、伯/叔/姑姪、堂/表兄弟姊妹）□四親等內旁系姻親（如：舅媽、姨丈、伯母、堂/表弟媳（妹婿）、堂/表姊夫（嫂））□其他：
4. 被害人受暴型態（可複選）：□肢體暴力　□精神暴力　□經濟暴力　□性暴力
5. 被害人受傷程度：□未受傷□無明顯傷勢□有明顯傷勢：＿＿＿（敘明部位）□重傷需住院治療：＿＿＿（敘明原因）           　　

                □死亡

6. 相對人施暴時是否使用武器或工具：□否 □是：（請敘明物品名）  　
7. 被害人是否有自殺意念：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
8. 被害人是否有自殺行為：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
9. 本次家暴因素（可複選）：□個性或生活習慣不合　□感情、外遇問題　□性生活不協調　□親屬間相處問題　□財務支配或借貸問題 □經濟狀況不佳　□子女教養問題 □酗酒　□疑似或罹患精神疾病　□不良嗜好、賭博、出入不正當場所 □施用毒品、禁藥或迷幻物品　□照顧壓力　□其他（請說明：          ）
10. 家中有無兒童或少年遭受家庭暴力？□無 □有，    名，與被害人之關係：＿＿＿＿（請併傳兒童少年保護事件之通報表，兒童少年之生命、身體、自由有立即之危險或危險之虞，請立即以電話聯繫當地主管機關社工員評估處理）
11. 家中有無兒童或少年目睹家庭暴力？□無 □有，    名，與被害人之關係：＿＿＿＿
12. 本事件是否涉及公共危險案件：□否 □是(倘涉及開瓦斯、預備汽油桶、縱火等行為，請立即報警）
13. 其他補充內容（如曾求助對象或單位、相關評估意見等）：

協助事項及相關意見

• 本案是否已完成臺灣親密關係暴力危險評估表：□不適用（非親密關係暴力） □是，＿＿分 □否，原因：＿＿＿
• 被害人後續是否願意社工介入協助？□願意　□不願意，理由：
• 被害人是否願意被相對人協尋？□願意　□不願意
• 已協助事項：□驗傷診療 □協助報案 □聲請保護令 □緊急安置／庇護 □與被害人討論安全計畫 □提供相關求助資源

□自殺通報 □其他（請說明：                             ）

• 被害人後續需要協助事項：□無 □驗傷診療 □協助報案 □緊急安置／庇護 □聲請保護令 □經濟扶助 □法律扶助

□心理治療與輔導□就業協助□子女就學或就托服務□目睹兒少服務□戶政問題協助□其他（請說明：              ）

• 需立即聯繫社工案件：有下列情形之一者，除傳真本通報表或以網路（網址：http://ecare.mohw.gov.tw/）通報外，建議立即以電話聯繫當地防治中心社工員評估處理。

    □經評估被害人處於高危險情境者。

□被害人有受暴事實，經認無其他安全支持網絡可協助，需緊急安置或擬定其他安全計畫。  

□其他（請敘明）：＿＿＿＿＿＿＿＿

填表說明

• 一、依家庭暴力防治法第50及62條規定，各相關人員在執行職務時知有疑似家庭暴力情事者，應立即以任何方式通報   當地主管機關，並於24小時內填具本通報表送當地主管機關（網路通報或傳真通報擇一），未盡通報責任者，依法應處新臺幣6千元以上3萬元以下罰鍰。
• 二、通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。
• 三、通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。

具體事實

老人姓名：

• 發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時
• 發生地點：□家中 □老人福利機構 □公共場所 □其他：（請說明）
• 案情陳述：

1. 案發經過：

2. 案件類型：□遭直系血親卑親屬疏忽、遺棄，致有生命、身體、健康或自由之危難

□依契約對其有扶養照顧義務之人疏忽、虐待、遺棄致有生命、身體、健康或自由之危難

　　　　　　　　 相對人為：□機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿）□照顧服務員 □看護工 □其他＿＿＿

□因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境

□其他：________________________________(請敘明)

3. 老人受暴型態（可複選）：□疏忽□身體虐待□精神虐待□遺棄□財務侵占／搾取□無人扶養□其他：＿＿＿
4. 老人受傷程度：□未受傷□無明顯傷勢□有明顯傷勢：＿＿＿（敘明部位）□重傷需住院治療：＿＿＿（敘明原因）           　　□死亡
5. 老人是否有自殺意念：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
6. 老人是否有自殺行為：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
7. 本事件是否涉及公共危險案件：□否 □是(倘涉及開瓦斯、預備汽油桶、縱火等行為，請立即報警）
8. 其他補充內容（如曾求助對象或單位、相關評估意見等）：

協助事項及相關意見

• 老人後續是否願意社工介入協助？□願意　□不願意，理由：
• 已協助事項：□緊急送醫　□協助報案 □保護安置 □與被害人討論安全計畫 □提供相關福利資源

□自殺通報 □其他（請說明：                             ）

• 老人後續需要協助事項：□無 □就醫診療 □協助報案 □保護安置　□經濟扶助 □法律扶助　□協尋家屬

□聲請監護宣告或輔助宣告　□心理治療與輔導　□就業協助　□家屬協調　□其他（請說明：              ）

• 需立即聯繫社工案件：有下列情形之一者，除傳真本通報表或以網路（網址：http://ecare.mohw.gov.tw/）通報外，建議立即以電話聯繫當地社工員評估處理。

    □經評估老人處於高危險情境者。

□老人有受暴事實，經認無其他安全支持網絡可協助，需緊急安置或擬定其他安全計畫。  

□其他（請敘明）：＿＿＿＿＿＿＿＿

填表說明

• 一、依老人福利法第43條規定，各相關人員在執行職務時知疑有老人保護情事，應立即通報當地主管機關。
• 二、通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。
• 三、通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。