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輔導室管理員 - 高關懷 | 2015-03-19 | 人氣：673

 

附件1

各直轄市、縣（市）政府兒少保護案件

 

社政主管機關請求其他機關行政協助流程

 

法律依據：

1.兒童及少年福利與權益保障法第70條第2項。

2.行政程序法第19條。

 

 

附表1

兒童及少年保護案件關係人

 

犯罪紀錄申請單

  1. 下列資料由社政相關人員填寫

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

年  月  日，____歲

身分證統一編號

 

聯絡電話

 

與兒少之關係

請說明    ／□兒少本人   

戶籍地址

（請詳細填寫）

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

居住地址

（請詳細填寫）

□同戶籍地址

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：
  • 本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫，傳送至各直轄市、縣（市）政府警察局。
  • 本申請單應於電子郵件申請後補行公文，俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。

-------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件關係人

犯罪紀錄回覆單

  1. 下列資料由警政相關人員填寫

近15年來刑案紀錄：

□無前科 

□毒品 

□殺人  □強盜  □搶奪 □擄人勒贖 □強制性交 □恐嚇取財  □重傷害    

□其他  (請敘明)   

  • 若施虐者為2名以上，請自行增列

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：           

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內，加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。

 

 

 

附表2

兒童及少年保護案件

 

個案就學及輔導紀錄申請單    

  1. 下列資料由社政相關人員填寫

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

年  月  日，____歲

身分證統一編號

 

聯絡電話

 

戶籍地址

（請詳細填寫）

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

居住地址

（請詳細填寫）

□同戶籍地址

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：           

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：
  • 本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫，傳送至各直轄市、縣（市）政府教育局（處）。
  • 本申請單應於電子郵件申請後補行公文，俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。

-------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件個案

就學及輔導紀錄回覆單

  1. 下列資料由教育相關人員填寫

一、案生是否有新生未報到之情事？□有；□無（無則免填下表）

應入學時間

民國     年     月

應入學學校

 

未入學原因

 

處理情形

含學校、強迫入學委員會、縣(市)相關局(處)之處理情形

 

 
  • 表格不敷使用請自行增列

二、案生（近三年）是否有出缺勤異常紀錄？□有；□無（無則免填下表）

日期

就讀學校

班級

原因

處理情形

年 月 日至 年 月 日

 

 

 

 

年 月 日至 年 月 日

 

 

 

 
  • 表格不敷使用請自行增列

三、案生（近三年）是否有中輟紀錄？□有；□無（無則免填下表）

日期

就讀學校

班級

原因

處理情形

年 月 日至 年 月 日

 

 

 

 

年 月 日至 年 月 日

 

 

 

 
  • 表格不敷使用請自行增列

四、學校輔導紀錄（無則免填）

同住家人

□生父       □生母

 (婚姻狀況： □已婚□離婚□喪偶□未婚□同居□分居□不詳□其他____）

□祖父母     □外祖父母  □手足(含：兄___人、弟___人、姊___人、妹___人)

□父/母同居人□繼父母    □其他親戚(        )□其他親戚小孩(        )

□無         □不詳      □其他(          )

通報狀況

通報項目

通報時間

受理單位

高風險家庭

 

 

兒少保護責任通報

 

 

校安通報

 

 

轉介狀況

通報項目

通報時間

受理單位

學生輔導諮商中心

 

 

其他社會福利資源

 

 

日期

輔  導  紀  錄  內  容  摘  要

 

 

 

 

 

 
 
  • 表格不敷使用請自行增列

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：           

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內，加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。

 

兒童及少年保護案件

 

附表3

個案預防接種紀錄申請單

 

  1. 下列資料由社政相關人員填寫

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

年  月  日，____歲

身分證統一編號

 

聯絡電話

 

戶籍地址

（請詳細填寫）

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

居住地址

（請詳細填寫）

□同戶籍地址

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：
  • 本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫，傳送至各直轄市、縣（市）政府衛生局。
  • 本申請單應於電子郵件申請後補行公文，俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。

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兒童及少年保護案件

個案預防接種紀錄回覆單

  1. 下列資料由衛政相關人員填寫

個案預防接種紀錄（六歲以上者免填）

※依個案年齡及其接種紀錄研判

□個案已完成該年齡所有應接種各項疫苗劑次

□個案尚未完成該年齡所有應接種各項疫苗劑次

接種資料如下

疫苗種類

應完成劑次

已完成劑次

備註

卡介苗(BCG)

 

 

 

B型肝炎疫苗(HepB)

 

 

 

白喉破傷風非細胞性百日咳、b型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺疫苗(DTaP-Hib-IPV)

 

 

 

麻疹腮腺炎及德國麻疹混合疫苗(MMR)

 

 

 

水痘疫苗(Varicella)

 

 

 

日本腦炎疫苗(JE)

 

 

 

減量破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗(Tdap-IPV)

 

 

 

備註: 資料來源為全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)，近一個月之接種資料可能因匯入時差而未臻完整。

 
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內，加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。

 

 

附表4

兒童及少年保護案件關係人

 

精神疾病與訪視紀錄申請單

  1. 下列資料由社政相關人員填寫

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

年  月  日，____歲

身分證統一編號

 

聯絡電話

 

與兒少之關係

請說明    ／□兒少本人

戶籍地址

（請詳細填寫）

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

居住地址

（請詳細填寫）

□同戶籍地址

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：
  • 本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫，傳送至各直轄市、縣（市）政府衛生局。
  • 本申請單應於電子郵件申請後補行公文，俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。

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兒童及少年保護案件關係人

精神疾病與訪視紀錄回覆單

  1. 下列資料由衛政／醫事相關人員填寫

精神疾病狀況

□非精神照護管理資訊系統關懷個案

□屬精神照護管理資訊系統關懷個案，診斷別：　　　　　　就醫機構：

公共衛生護士/關懷訪視員訪視紀錄

日期

最近1次訪視紀錄摘要(或另以附件方式呈現)

  年  月  日

就醫現況：

目前處理及協助方式：

 

 

 

 
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內，加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。

 

兒童及少年保護案件關係人

 

附表5

護送就醫（強制住院）離（出）院通知申請單

 

  1. 下列資料由社政相關人員填寫

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

年  月  日，____歲

身分證統一編號

 

聯絡電話

 

與兒少之關係

請說明    ／□兒少本人

戶籍地址

（請詳細填寫）

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

居住地址

（請詳細填寫）

□同戶籍地址

縣（市）      市（區、鄉、鎮）         村（里）    鄰

路（街）      段       巷      弄       號         樓

護送就醫醫院

 
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：           

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：
  • 知悉個案遭護送就醫後，立即填妥本申請單加密後，以電子郵件輔以電話連繫，正本傳送所在醫院，副本知會各直轄市、縣（市）政府衛生局。
  • 本申請單應於電子郵件申請後補行公文，俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。

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兒童及少年保護案件施虐者

護送就醫（強制住院）離（出）院通知回覆單

  1. 下列資料由醫院相關人員填寫

送醫原因

 

個案狀況說明

 

病情摘要

 
1.是否為精神疾病個案：□是  □否。
2.經專科醫師診斷或鑑定，是否需住院治療：□是  □否。

病情摘述：

1.症狀：□無  □妄想  □幻聽  □退縮  □暴力  □自傷  □其他              

2.日常生活影響：□無  □自我照顧需督促  □自我照顧需他人協助□其他          

3.物質濫用：□無  □酒精  □管制藥品

4.其他問題：________________________________________________             

離院原因

□穩定返家  □轉院：                     □轉介其他機構：                

□其他：                                                                

離院時間

   年   月   日   時   分

□已於個案離出院前通知社會局（處）  □未於個案離出院前通知社會局（處）

其他相關資訊

 
 

填寫單位：              填寫人員核章：             單位主管核章：            

聯絡電話：              電子郵件：                 填寫日期：   年   月   日   時

  • 注意：本回覆單請於個案離（出）院前由醫院相關人員填寫後，立即以電子郵件輔以電話連繫，通知各直轄市、縣（市）政府社會局（處），並副知各直轄市、縣（市）政府衛生局。
  • 1) 103兒少保護案件申請協助流程.doc
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發表者 樹狀展開

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